Fragebogen zur Prämienermittlung für Pkw
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5. SF-Herkunft
Mit Übernahme einer
vorhandenen
SF*-Klasse (z.B. bei Versichererwechsel, Fahrzeugw
echsel)
Angaben zur SF*-Herkunft
Was soll berechnet werden?
Fahrzeugwechsel
Versichererwechsel/Tarifwechsel für ein
vorhandenes
Fahrzeug
Versicherer
(bei Vorversicherung)
Seit
(das Jahr eingeben)
SF-Klasse Haftpflicht
Diese Angabe finden Sie in Ihrer
letzten Kfz-Rechnung.
SF-Klasse Vollkasko
(Wenn Vollkasko gewünscht.)
Diese Angabe finden Sie in Ihrer
letzten Kfz-Rechnung.
War bei der Vorversiche-
rung ein Rabattschutz mit
enthalten?
Ja
Nein
Wenn „Ja“ für welche
Rubriken?
KH (Haftpflicht)
VK (Vollkasko)
dieses Jahr
letztes Jahr
vorletztes Jahr
Haftpflicht
Teilkasko
Vorschäden
Vollkasko
_____
*
)
SF = Schadenfreiheitsrabatt
6. Weitere Angaben
Saisonkennzeichen (anstatt eines Jahresvertrages)
Saisonkennzeichen
ja
nein
Zeitraum
(mind. 2 Monate -
max. 11 Monate)
von: bis:
Zahlungsweise/-art
Zahlungsweise
jährlich
halbjährlich
vierteljährlich
monatlich
Zahlungsart
per Lastschrift
auf Rechnung
Unterschrift für Versicherungsangebot (kein Antrag!
)
Die hier gemachten Angaben, habe ich nach bestem Wi
ssen vorgenommen und sollen ausschließlich
zur Ermittlung eines Kfz-Versicherungsangebotes Ver
wendung finden.
Ich wurde darüber informiert, dass es sich NICHT um
einen Versicherungsantrag handelt.
Ort, Datum
Unterschrift
Seit 1. August 2017 Versicherungsmakler in
